17 agosto, 2009

Relaciones peligrosas: VIH y adicciones



Nadie está libre del riesgo del VIH/sida, sobre todo si acostumbra a abusar del alcohol o de otras drogas. Bolivia es el campeón en el índice de alcoholismo en la región, lo que lo hace más vulnerable.


- “Si no hubiese estado borracha, lo más seguro es que habría obligado a mi pareja a usar preservativo.”
- ¿Sabías de la existencia del virus?
- “Sí, algo, pero jamás pensé que podía tocarme a mí. Sin embargo sigo pensando que el haber estado borracha, influyó en que no me importara o pensara que no me pasaría.”
Este fragmento es parte de una entrevista realizada a una mujer boliviana de 38 años, infectada con el virus desde hace 10. No se trata de alguien con poca formación, al contrario, Patricia (nombre ficticio), es licenciada en comunicación, divorciada, ha viajado mucho y tiene dos hijos de 16 y 14 años, nacidos antes de su infección. “Y eso que yo no tomo mucho, fue mala suerte creo”, dice. Pero en el fondo sabe que ella tentó a esa mala suerte, ella y su pareja, que también estaba borracho y no se cuidó como debía. Ahora con el tratamiento antiretroviral, Patricia no puede probar alcohol y está obligada a llevar una vida sana, pero han dejado de invitarla a las fiestas y ya casi no sale con sus amigos, “es imposible explicarles mi condición y hacerles entender que no puedo beber, ya no me creen la historia de que estoy con antibióticos y menos que simplemente no quiero tomar”, cuenta. Patricia incluso llegó a pelear seriamente con un par de amigas que se sintieron ofendidas cuando ella les rechazó un trago, “se llega a hacer un asunto personal, la gente no puede entender que te diviertas sin alcohol, se enojan. En el caso de los hombres es peor”, dice.
Y para comprobar que Patricia no inventa una palabra, es cuestión de acudir a cualquier festejo, no importa la índole, para notar que el alcohol fluye libremente como requisito indispensable para la diversión. Sobre todo en el occidente del país donde la gente es más retraída y tímida, (no en vano Oruro lleva la delantera en el consumo, pero esto no es excluyente porque Bolivia en general tiene costumbres netamente alcohólicas), es impensable que se inicie el baile o la risa si es que los invitados no están lo suficientemente “entonados”. Beber es un requisito para participar de las fiestas, es una singular forma de demostrar o recibir aprecio y de intentar pertenecer a un grupo y el que no bebe, está fuera de “contexto”. Generalmente luego del “yo te estimo”, viene la violencia y después, el sexo torpe y descuidado... la puerta para la transmisión del VIH y otras enfermedades sexuales, ha sido abierta.

Bolivia, campeón de la borrachera

Hace poco se realizó en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, la Conferencia de la Sociedad Internacional de Sida, IAS 2009, donde médicos de todo el mundo se reunieron para compartir sus conocimientos acerca de la búsqueda de una respuesta para esta enfermedad que infecta diariamente a más de 7 mil personas y ha dejado 15 millones de huérfanos.
Uno de los tópicos que hasta ahora no había sido abordado con profundidad, es la relación del VIH/sida y las adicciones, no sólo del alcohol sino también de otras drogas de gran impacto en regiones como Europa del Este por ejemplo, donde el índice de usuarios de drogas inyectables es uno de los más altos del mundo. Las conclusiones pueden parecer evidentes y por eso son quizá más alarmantes: las adicciones facilitan la transmisión del VIH/sida, pero los científicos saben que este es un problema social sobre todo y que no puede ser curado con una medicina.
La pobreza, la falta de cumplimiento de las leyes, el descuido de los Estados, la penalización de las adicciones sin la correcta rehabilitación, etc., forman parte de una larga cadena que permite la propagación del virus, todo esto sumado a los factores culturales y sociales, que en Bolivia constituyen los peores detonantes.
De acuerdo al estudio realizado por varias organizaciones interamericanas en el marco del Proyecto "Sistema Subregional de Información e Investigación sobre Drogas en Argentina, Chile, Bolivia, Ecuador, Perú y Uruguay", que se desarrolló durante los años 2006 - 2007, en una muestra que representa a 43 millones de habitantes en los seis países, Bolivia tiene el mayor índice de bebedores problemáticos de la región, de acuerdo a la Escala Breve del Bebedor Anormal (EBBA). Mientras en Uruguay el 9% de los consumidores de alcohol en los últimos 30 días presentan un consumo problemático, esta cifra se eleva a un 42% en Ecuador y un 49% en Bolivia, la más alta. Argentina presenta un 13%, Chile un 17% y Perú un 16% de consumidores problemáticos.
Según el reporte de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD), titulado “Elementos orientadores para las políticas públicas sobre drogas en la subregión: primer estudio comparativo sobre consumo de drogas y factores asociados en población de 15 a 64 años”, el consumo de alcohol presenta un patrón similar al del tabaco. Si bien el consumo entre los hombres es superior al de las mujeres, las diferencias entre los países son menos acentuadas en el caso de los hombres en el grupo de 15 a 34 años, sobre todo en Bolivia, donde las féminas son casi igual de bebedoras que los varones.

Encima, legal
Sin embargo, pese a los graves problemas que acarrea su consumo en exceso, el alcohol, junto al tabaco, no son considerados drogas ilícitas, y en el caso de Bolivia, no existen regulaciones efectivas, como es el caso de otros países, para prohibir la publicidad de estas sustancias y ni siquiera se norma la venta a menores de edad. La Policía boliviana y el Celin han informado que más del 37% de los crímenes en el país, ya sean asesinatos, violaciones y hasta accidentes de tránsito, han sido cometidos por delincuentes en estado de ebriedad.
Los castigos son tan relajados que a un conductor detenido por manejar en estado de ebriedad apenas se le cobran Bs.200 como infracción, según la Ley de Tránsito y Seguridad Vial. Algunas tiendas restringen la venta de bebidas alcohólicas a los menores, pero son muy pocas. La mayoría de comercios en el país venden libremente alcohol a menores de edad y no son multados, o lo son insuficientemente.
En este sentido es fundamental entender que la dificultad de acceso define una barrera objetiva para acceder a las drogas, pues obviamente una menor disponibilidad puede hacer desistir del uso a una parte importante de la población que no presenta consumos frecuentes o problemáticos. Pero la prohibición del uso de estas sustancias no ocurre por razones de intereses económicos, combinados con una pobreza de conciencia en cuanto a que estas sustancias son dañinas.
Se debe recordar también que existen restricciones en ámbitos laborales con el uso de drogas legales, y que en el caso del cigarrillo, por ejemplo, existe presión social para evitar su consumo, explica el Proyecto SIID (Sistema Integral de Información sobre Drogas) desarrollado por el CIEC, pero no es así con el alcohol.
Las drogas más consumidas en nuestro país son: el alcohol y el tabaco dentro de las legales y dentro de las ilegales la marihuana, seguida por los inhalantes y la cocaína en sus variantes; pasta base y clorhidrato de cocaína. El consumo de alcohol y tabaco en Bolivia muestra que Oruro lleva la delantera con el 60,26 %, Montero con 57,34 %, La Paz con 29,15 % y Potosí con el 27,11 %. En Bolivia casi 1 de cada 2 consumidores de alcohol dan positivo para la escala de bebedores problemáticos. En una situación algo similar se encuentra Ecuador mientras que en Chile y Perú es 1 de cada 6 y en Uruguay 1 de cada 10.

Las otras drogas
En el otro lado de los vicios, el de los llamados “ilegales”, el consumo de marihuana ha mostrado un importante porcentaje de incremento desde 1992 hasta la fecha en Bolivia. La ciudad de Oruro es la que muestra un porcentaje alto de consumo con 4,11 por ciento, seguida por La Paz con 3,36 por ciento y luego Cochabamba, Santa Cruz y Sucre. La marihuana es la sustancia ilícita de mayor consumo entre la población estudiantil de Bolivia. Le siguen en orden de importancia los solventes orgánicos o inhalantes, la pasta base, el clorhidrato de cocaína, los alucinógenos y el éxtasis.
Cada vez los usuarios son más jóvenes, con una edad media de consumo de drogas, de entre 12 a 15 años, según el Celin (Centro de Investigaciones Latinoamericanos). Si bien las drogas favoritas son el alcohol y el tabaco por su fácil acceso, tres de cada siete alumnos de secundaria consumen marihuana y uno inhalantes (clefa), según una encuesta realizada el 2005 por encargo del Consejo Nacional de Lucha contra el Tráfico Ilícito de Drogas (Conaltid).
Una investigación basada en encuestas, realizada por el Celin, y respaldada oficialmente por el Gobierno, revela que el consumo de drogas ilegales en el país se ha multiplicado. Entre 1992 y 2005, el número de consumidores ha crecido en 431%.
En el caso de la marihuana, las incautaciones en los 6 países donde se realizó el estudió, pasaron de aproximadamente 67 Tm en el año 2000 a 160 Tm en el año 2006, es decir, un incremento del 139%, ocurrido fundamentalmente en el periodo 2005/6 y explicado principalmente por el incremento de incautaciones en Bolivia. Por otra parte, al comparar al interior de cada país, se observa que el consumo de cocaína en varones es superior al de las mujeres en todos los países, con la excepción de Bolivia, donde el consumo reciente es similar en ambos grupos, aunque el consumo actual es superior en las mujeres que en los hombres.
Con excepción de Perú, la mayoría de los consumidores del último año en el grupo de 15 a 34 años, consumen entre las drogas ilícitas, sólo marihuana, con cifras que superan el 70% en Bolivia, Chile y Ecuador. Los perfiles de consumo se diferencian según los países analizados: mientras en Argentina y Uruguay es importante el uso combinado de marihuana y cocaína (alrededor del 19% de los consumidores en cada país), el primero presenta un porcentaje relevante de uso exclusivo de cocaína (5%), en Bolivia es importante el consumo exclusivo de sustancias inhalables (13% del total de consumidores).

¿Y la cura?
Sin embargo, pese a que los vicios claramente han copado a los bolivianos, siendo el alcohol el vicio más frecuente, el país no ha desarrollado aún programas preventivos en el ámbito laboral, comunitario o en otras poblaciones específicas. En cuanto a la disponibilidad de registros de Centros de Tratamiento, en el año 2005 se realizó la última actualización, contabilizando 66 centros de rehabilitación en todo el país, 64 de los cuales obedecen a iniciativas particulares y de ONG y solo dos son estatales. La información sobre pacientes en tratamiento en el país no está actualizada.
El doctor GM Kapinga, infectólogo y especialista en adicciones de Kenia, explica que el mayor error que se puede cometer en cuanto al tratamiento de las personas con alguna adicción es penalizarlas o ignorarlas. “Si bien existen contextos socioculturales donde el abuso del alcohol en este caso, es una “obligación”, lo cierto es que la correcta información desde las escuelas, en los cursos de niños desde más pequeños, es una de las maneras más efectivas para que se conozcan las consecuencias del abuso del alcohol y de otras sustancias, y para que sean los niños los que puedan incluso informar a sus padres.”
En África, dice Kapinga, el problema de las adicciones está relacionado en su mayoría con las migraciones, familias que se desintegran por la pobreza en sus regiones, esposos (por lo general) que comienzan a beber o consumir otras drogas, y que regresan enviciados a sus hogares, muchas veces infectados por el VIH, el que replican a sus esposas y éstas a sus hijos por nacer. ESTO SE PUEDE SACAR.
En Bolivia la situación es diferente porque el alcohol es parte intrínseca de la cultura en el país, al margen del estrato social o la condición económica.

¿Qué es la adicción?
La doctora Nora Volkow, psiquiatra y directora del Instituto de Investigación sobre Drogas de Abuso de Estados Unidos, una de las principales conferencistas en el tema de las adicciones durante la conferencia IAS 2009, nos explica cómo funciona la adicción en el cerebro y por qué la adicción debe ser considerada como una enfermedad. “El problema del abuso de drogas en general, y del alcohol en particular, tiene tantas facetas que puede llegar a ser abrumador. Mas allá de los factores biológicos (como los genes que predisponen al abuso o a una progresión rápida a la adicción, o enfermedades mentales mas o menos subyacentes que aumentan el riesgo del uso de drogas psicoactivas, etc.,) debemos prestar mucha atención a los factores sociales que son los que, en definitiva actuarán de “gatillo externo” para determinar si los factores de riesgo biológicos tendrán o no una salida de expresión.”
¿Cuales son estos factores sociales? “Bueno, es una lista larga y para nada secreta: la pobreza, el crimen, el estrés crónico, la insatisfacción con el trabajo o la escuela, la carencia de oportunidades de actividades placenteras alternativas saludables, la falta de educación, etc.”
Desde ya el enfoque de la doctora Volkow es novedoso, ya que afirma que una adicción no debe ser tratada como un crimen, sino como una enfermedad, para la que, en el caso del alcohol, no hay una cura precisa, aunque sí paliativos, como es el caso de las drogas de disuasión, que funcionan en la prevención del consumo de alcohol de forma similar en la que ver un carro de la policía en el espejo retrovisor induce, automáticamente, a disminuir la velocidad. “Por más de 55 años, el disulfiram ha sido una droga aprobada por la FDA para el tratamiento del alcoholismo. Es una medicación única que se basa en la “amenaza psicológica” que hace que el individuo tienda a evitar la reacción desagradable que ocurre entre el disulfiram y el etanol. Sin embargo los estudios clínicos han producido resultados inconsistentes respecto a la capacidad del disulfiram para ayudar a los pacientes a abstenerse de tomar alcohol. Una de las hipótesis es que el disulfiram podría ayudar a los pacientes a adquirir cierto control psicológico sobre la bebida cuando se co-administra con un antagonista opiáceo que actuaría directamente en la reducción del antojo.”

No todos son iguales

¿Por qué hay quienes son más afectados por las adicciones y hay otros que lo son menos? De acuerdo a la doctora Volkow, la adicción es un complejo sistema, que en forma bastante superficial, se puede describir como el resultado conductual de cambios adaptables, que han ocurrido en el cerebro como producto de los efectos del abuso crónico de una droga. Volkow recalca que estos cambios ocurren en varias regiones críticas del cerebro:
- En los centros de placer, que se vuelven insensibles a estímulos naturales como la comida y el sexo y sólo se conforman (brevemente) con el estímulo exagerado que otorgan las drogas.
- En los circuitos de la memoria, que lentamente han aprendido a asociar la experiencia placentera de la droga con otros estímulos periféricos (como los amigos con los que se suele usar la droga), que eventualmente se vuelven poderosos gatillos del antojo por más droga; en los circuitos de control inhibitorio, que se van debilitando con el tiempo, y se vuelven incapaces de frenar el ansia compulsiva de tomar más droga para satisfacer el circuito de placer, cuyos umbrales han subido sustancialmente.
- En el circuito que determina la atribución de relevancia y motivación a actuar en presencia de un determinado estímulo, que se transforma en el motor principal del antojo y la recaída.
Es importante notar que estos cuatro circuitos son en realidad fundamentales para el ejercicio del libre albedrío, lo que sugiere que la adicción es en realidad una enfermedad que ataca los mismos centros encargados de la voluntad propia.
Este concepto tiene implicancias clínicas muy profundas, por lo que debería ser aprovechado en el diseño de programas efectivos de recuperación.

La llave
De acuerdo a las estadísticas, más del 50% de las personas infectadas por VIH, estaba bajo la influencia de alguna droga. En el caso particular del alcohol, hay una superposición importante entre las personas a riesgo de sufrir problemas relacionados con su uso de alcohol y aquellas a riesgo de infectarse con el VIH. “Es bien sabido que el abuso de alcohol puede llevar a una persona a cometer actos riesgosos los que podrían aumentar el riesgo de la transmisión del VIH”, explica Volkow.
En Estados Unidos, unos 17.6 millones de americanos adultos, aproximadamente, sufren de alcoholismo, mientras que unos 40,000 casos nuevos de VIH son reportados cada año. Se estima que el nivel de co-morbilidad entre estas condiciones varía entre el 30 y el 70% en diferentes muestras. La prevalencia del alcoholismo entre los hombres VIH seropositivos es aproximadamente 3 veces más alta que la de las mujeres; y ambas prevalencias exceden sustancialmente los índices en la población general de los EEUU.
En Bolivia, los registros hasta septiembre 2008 dan cuenta de 3.588 personas con VIH/sida. El grupo de mayor riesgo es el de 15 a 49 años, que representa casi el 40% del total de la población del país (según proyecciones INE para el año 2005). El alto índice y el escaso control en el consumo de alcohol sobre todo, y de otras drogas, hace que en el país los jóvenes sean los más vulnerables. Aunque nadie está libre cuando no tiene conciencia de que se juega la salud por unos cuántos tragos de más.

Nora Volkow*:
“Hay que abandonar el estigma”

- En el caso del abuso del alcohol, ¿Es esta una enfermedad física? ¿Emocional?
La adicción a sustancias de abuso (y el alcohol es simplemente uno más en una larga lista de compuestos químicos), es una enfermedad compleja, multifactorial, con contribuyentes biológicos y ambientales por excelencia.
Me gustaría enfatizar cuán crítico es diseminar este tipo de información, ya que el reconocimiento de que la adicción es una enfermedad real y compleja tendría que permitir a la sociedad abandonar el estigma que acompaña a los adictos, y que envicia la atmósfera del sistema global de salud, cuyos esfuerzos en el campo de prevención y tratamiento son, por lo general, poco óptimos.

- ¿Hay quienes tienen más tendencia que otros a las adicciones? ¿Por qué?
En general, reconocemos tres tipos de factores que influyen la vulnerabilidad de una persona al abuso de drogas y, una vez que la conducta ha sido iniciada, a volverse adicto a ellas. Estos factores son a) genéticos, b) ambientales, y c) de desarrollo. Los factores genéticos operan a muchos niveles: pueden hacer que una persona tenga una mayor inclinación a tomar riesgos o a ser impulsiva, que exprese variantes de enzimas que afectan el tiempo que la droga, o sus metabolitos, permanecen activos en el cuerpo, o que hacen que las drogas tengan mayor o menor impacto directo en el cerebro. Estos factores que llamamos genéticos o biológicos, contribuyen entre el 40 y 60% de la vulnerabilidad global al abuso y la adicción. Los factores ambientales ya fueron mencionados en la respuesta anterior. Respecto a los factores de desarrollo, me refiero al fenómeno por el cual las personas presentan un riesgo significativamente mayor a volverse adictos a una sustancia de abuso, si su uso ha comenzado tempranamente, alrededor de la pubertad, adolescencia o juventud. Se cree que uno de los motivos principales para que el efecto a largo plazo de las drogas sea mayor en la gente joven, es que su cerebro todavía se está desarrollando y cambiando en forma muy activa. Es muy probable que el efecto de las drogas se magnifique cuando impacta un sistema como el cerebro, tan delicado de por si, cuando se encuentra en el medio de procesos dinámicos de cambios a nivel molecular, celular y fisiológico. La situación se hace todavía peor por la tendencia natural de los adolescentes a tomar decisiones impulsivas o instintivas, particularmente en situaciones de alto riesgo.

*Nora Volkow es psiquiatra y directora de NIDA, el Instituto de Investigación sobre Drogas de Abuso de Estados Unidos, por sus siglas en inglés.


Las cifras del virus

- Cada día 7,400 personas en el mundo son infectadas por el VIH, y más de 5,400 mueren por enfermedades relacionadas al virus.
- 1.000 niños se infectan cada día a través de sus madres, de ellos sólo la mitad sobrevivirá los dos años.
- 15 millones de niños en el mundo han quedado huérfanos por el VIH/sida.
- América Latina tiene 1,7 millones de adultos y niños viviendo con el VIH/sida.
- Los jóvenes entre 15 y 24 años representan el 45% estimado de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo.
- La proporción de mujeres respecto a hombres que viven con VIH ha aumentado en todo el mundo.
- 3 millones de personas en los países en desarrollo tienen acceso al tratamiento antirretroviral, apenas el 31% de la población que necesita las medicinas. (UNAIDS)

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